Центр ветеринарной офтальмологии доктора Перепечаева
ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЙ СЛЕЗНО-НОСОВОГО КАНАЛА
Автор статьи: Перепечаев Константин Андреевич. Дата публикации: 14.04.2015 г. Москва
Оригинальная статья: «Патологии системы отведения слезы у собак и кошек» (опубликовано в Российском ветеринарном журнале: Мелкие домашние и дикие животные № 5,6-2013г.)
1. ВВЕДЕНИЕ
Патологии системы отведения слезы на сегодняшний день являются распространенной проблемой в ветеринарной офтальмологии. Собаки карликовых пород (йоркширские терьеры, той-пудели, карликовые таксы, мальтезы, бишоны, папильоны и т.д.) с текущими глазами и характерными окрашенными «слезными дорожками», хорошо заметными на светлой шерсти лицевой части головы, являются частыми пациентами ветеринарных врачей (Рис 1). В зарубежной литературе для описания внешних признаков данной патологии получил широкое распространение термин: Tear staining syndrome — синдром окрашивания слезой.
|
| Рисунок 1. Характерное окрашивание шерсти при нарушении оттока слезы («слезные дорожки») у Померанского шпица. |
Однако, информации по диагностике и лечению данной патологии, крайне недостаточно. Незнание ветеринарными специалистами анатомии системы отведения слезы и принципов ее функционирования, не дает возможности ставить правильный диагноз и осуществлять эффективное лечение и уход. К сожалению, в современной ветеринарной практике до сих пор существует значительное число мифов, касающихся причин и методов лечения подобной патологии.
Наш центр является лидером изучения и лечения данной патологии. Проведена огромная работа по разработке эффективных и безопасных методов лечения патологий систем отведения слезы у собак и кошек. Целью данной статьи является ознакомление владельцев домашних животных с современными методами лечения нарушения оттока слезы.
2. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ВЫРАБОТКИ И ОТВЕДЕНИЯ СЛЕЗЫ
Слезные железы
Основная слезная железа находится в верхне-височной части глазного яблока, межу верхним веком и костью орбиты. Слезная железа в норме практически не видна. Железа вырабатывает водянистую часть слезы, которая через тончайшие выводные протоки выделяется в верхний конъюнктивальный свод – в пространство под верхним веком. Дополнительная слезная железа – железистая ткань, находящаяся в толще третьего века, она также вырабатывает водянистый секрет, выделяющийся в конъюнктивальную полость между лимфатическими фолликулами и диффузно через конъюнктиву третьего века.
Функционирование системы отведения слезы
Жидкость, выделяемая слезной железой, смешивается с жидкостью вырабатываемой железой третьего века, слизистыми выделениями бокаловидных клеток конъюнктивы и секретом тарзальных желез – совокупность этих жидких субстанций и называют слезой. Затем мигательными движениями век и третьего века слеза равномерно распределяется по поверхности глазного яблока и стекает вниз, собираясь в нижнем конъюнктивальном своде (под нижним веком). Через верхнюю и нижнюю слезную точки слеза засасывается в слезные канальцы, которые соединяясь, формируют слезный мешок и более широкий слезно-носовой канал, который проходит внутри носовых костей и выводит слезу наружу через нос и, частично, через рот (Рис 2).
 |
| Рисунок 2. Система выработки и отведения слезы у собаки. |
Особенности анатомии системы отведения слезы у собак и кошек
Слезные точки являются началом слезно-носового канала и представляют собой хорошо заметные воронкообразные отверстия в конъюнктиве верхнего и нижнего века. (Рис 3).
 |
| Рисунок 3. Нормально развитая верхняя слезная точка у мальтийской болонки. |
От верхней слезной точки идет верхний слезный каналец, от нижней слезной точки – нижний слезный каналец. Оба канальца соединяются вместе, формируя общий слезный канал, который выходит в носовую полость через отверстие в медиальной стенке орбиты. В отличие от человека, у собак и кошек слезный мешок, как таковой, не оформлен в отдельную анатомическую структуру и не имеет выраженной шарообразной формы. Он представляет собой, по сути, простое расширение слезно-носового канала (СНК слезно-носовой канал) после слияния верхнего и нижнего слезных канальцев. Длина ширина и конфигурация слезно-носового канала также значительно отличается и зависит от длины лицевой части черепа. К примеру, у собак мезоцефалических и долихоцефалических пород (овчарки, лайки, лабрадоры, голден-ретриверы), СНК широкий и имеет один плавный изгиб в области переносицы (Рис 4).
 |
| Рисунок 4. Конфигурация СНК у Акита-ину (рентгенография после катетеризации СНК). |
У собак с укороченной лицевой частью головы (йоркширские терьеры, чихуахуа) СНК в носовой части формирует изгиб в виде горизонтально расположенной буквы S (Рис 5). У собак с нормальной длинной лицевой части черепа, но карликовых пород (той-пудель, карликовая такса) СНК имеет нормальную, плавно изогнутую форму, однако сильно сужен (Рис 6).
 |  |
| Рисунок 5. Сильный изгиб СНК в носовой части у йоркширского терьера (рентгенография после катетеризации СНК). | Рисунок 6. Нормальная форма узкого СНК у той-пуделя (рентгенография после катетеризации СНК). |
У собак и кошек брахицефальных пород (пекинесы, мопсы, персидские кошки) СНК в носовой части сильно изогнут и деформирован. Носовая слезная точка, являющаяся окончанием СНК, расположена в носовой складке на расстоянии 1 -2 см от наружного носового отверстия.
3. ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ ОТВЕДЕНИЯ СЛЕЗЫ
Система отведения слезы выполняет единственную функцию — отведение избытка слезы из конъюнктивальной полости в носовую и ротовую полость. Поэтому, любая патология данной системы приводит к нарушению эвакуации слезы и вытеканию ее избытка через край нижнего века. Таким образом, суть патологии системы отведения слезы заключается в нарушении проходимости слезно-носового канала (термин: непроходимость слезно-носового канала). Возникающее при этом слезотечение обозначается клиническим термином «эпифора», т.е., постоянным или периодическим слезотечением, при котором перетекающая через край нижнего века слеза, оставляет на морде собаки или кошки так называемые «слезные дорожки». «Слезные дорожки» представляют собой увлажненные слезой пигментированные участки шерстного покрова (Рис 7). Характерная коричневая окраска формируется из-за окисления веществ, содержащихся в слезной жидкости (предположительно, лактоферринов). При полной непроходимости слезно-носового канала, слезотечение может быть настолько сильным, что слеза постоянно увлажняет шерсть и капает на пол. С течением времени, проблема перестает быть только косметической. Мокрая кожа начинает воспаляться, шерсть сваливается, возникают мокнущие экземы (Рис 8). Животное, ощущая дискомфорт в области глаз, в результате самотравмирования дополнительно повреждает глазные ткани и кожный покров.
 |  |
| Рисунок 7. Мокрая шерсть коричневого цвета, загрязненная большим количеством выделений у йоркширского терьера с непроходимостью СНК. | Рисунок 8. Мокнущая экзема кожи в области медиального угла глаза у йоркширского терьера, возникшая на фоне из-за мацерации кожи на фоне непрерывного смачивания слезой. |
ВАЖНО: Таким образом, эпифора является лишь клиническим признаком нарушения проходимости слезно-носового канала и необходимо найти и устранить причину эпифоры, а не лечить эпифору, как таковую.
Попытки врачей уменьшить количество вытекающей слезы применением «подсушивающих» капель (например, сульфат цинка), частичной или полной резекцией железы третьего века или прижиганием конъюнктивы не только не способствует решению проблемы слезотечения, но и может вызвать такие осложнения как химический ожог тканей конъюнктивы и роговицы, токсико-аллергическую реакцию или сухой кератоконъюнктивит.
Непроходимость слезно-носового канала может возникать на любом участке системы отведения слезы, начиная от слезных точек и слезных канальцев, и заканчивая носовой частью слезно-носового канала.
ВАЖНО: Основная причина непроходимости слезно-носового канала – врожденные, генетически обусловленные патологии системы отведения слезы: недоразвитие или сужение слезных точек (атрезия слезных точек), искривление или сужение слезных канальцев и носовой части слезно-носового канала, врожденный дакриоцистит.
Значительно реже встречаются деформации слезно-носового канала, связанные с травмами, онкологическими или инфекционными заболеваниями. При тяжелых травмах (прокусах, порезах, переломах) в области медиального угла глаза, орбиты и переносицы происходит механическое нарушение целостности и проходимости участка слезно-носовой дренажной системы. При тяжелых онкологических процессах в носовой полости, а также носовых и верхнечелюстных пазухах опухоль, прорастая через костную ткань, блокирует нормальный отток слезы. Аналогичный эффект возможен при развитии абсцесса в верхнечелюстной пазухе, когда воспаление разрушает костную ткань, вокруг СНК.
У кошек, после тяжело перенесенной герпесвирусной инфекции, из-за обширного некроза эпителия конъюнктивы может происходить необратимое рубцевание слезных точек и слезных канальцев.
ВАЖНО: Хотелось бы обратить внимание, что тип питания и выбор корма никаким образом не влияет на выработку и отток слезы. Кормление собаки или кошки сладостями (конфетами, печеньем и т.д.), хотя и крайне вредно, с точки зрения диетологии, никак не влияет на количество вырабатываемой слезы.
Атрезия слезных точек
Атрезия, (недоразвитие) или отсутствие слезной точки, является врожденной патологией или возникает при травмах век в области внутреннего угла глаза (Рис 9, 10). У кошек, слезные точки могут закрываться рубцовой тканью при тяжелых конъюнктивитах, вызванных герпесвирусной инфекцией.
 |  |
| Рисунок 9. Китайская хохлатая. Нижняя слезная точка на правом глазу недоразвита (микроточка). | Рисунок 10. Китайская хохлатая. На левом глазу нижняя слезная точка отсутствует, заметно лишь углубление (складка) конъюнктивы в месте, где должна быть слезная точка. |
При недоразвитии (атрезии) слезных точек может также возникать непроходимость слезных канальцев. При этом в слезных канальцах может скапливаться слизь и бактерии, что вызывает формирование абсцесса (чаще в нижнем слезном канальце) (Рис 11).
При отсутствии слезной точки, нарушается нормальная эвакуация слезы из глаза, что проявляется слезотечением. При недоразвитии одной слезной точки и нормальном функционировании другой и при хорошей проходимости слезно-носового канала, клинические признаки нарушения эвакуации слезы могут отсутствовать. Отсутствие обоих слезных точек проявляется постоянным сильным слезотечением – эпифорой.
 |
| Рисунок 11. Атрезия нижней слезной точки и абсцесс нижнего слезного канальца у йоркширского терьера. |
Дакриоцистит
Дакриоцистит, воспаление слезного мешка, встречается у собак достаточно редко и практически не встречается у кошек. Причиной воспаления является врожденная непроходимость слезного мешка. Состояние характеризуется сильной болезненностью, блефароспазмом, слезотечением и припухлостью в области внутреннего угла глаза. Данная патология встречается у молодых животных (в возрасте от 6-8 месяцев до 1 года). Другой причиной дакриоцистита может являться попадание в область слезного мешка инородного тела (чаще всего фрагменты семян растений) вместе с током слезы или прорастание в область слезного мешка опухоли (со стороны носовой полости или со стороны глаза). Клинические признаки аналогичны таковым при врожденном дакриоцистите, однако возраст животного может быть любым. Новообразования слезного мешка чаще встречаются у пожилых животных.
Непроходимость носовой части СНК
Наиболее часто, нарушение оттока слезы происходит на уровне носовой части слезно-носового канала. Непроходимость возникает или вследствие сильного изгиба СНК при укорочении лицевой части черепа (йоркширский терьер, чи-хуа, померанский шпиц, мальтез, бишон) или из-за сильного сужения СНК (карликовые таксы, той-пудель. Данная особенность СНК обусловлена селекцией собак с определенной формой головы и является генетически обусловленной. Интересно, что у «выпуклоглазых» кошек (персидские, экзоты, британские) и собак (пекинесы, мопсы) постоянное слезотечение – эпифора, связано не только с сильной деформацией СНК и затруднением оттока слезы, но и с избыточным, компенсаторным выделением слезы на поверхность роговицы и раздражением роговицы из-за медиального заворота нижних век и волосами носо-губной сладки.
4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЙ СИСТЕМЫ ОТВЕДЕНИЯ СЛЕЗЫ
Основная, общая для многих врачей, ошибка в диагностике патологий СНК, состоит в том, что врач пытается на основании одного проведенного диагностического теста поставить точный диагноз. Это, в принципе, невозможно, поскольку эффективность работы системы отведения слезы зависит от множества факторов: количества вырабатываемой слезы, наличия и размеров слезных точек, глубины конъюнктивальной полости нижнего века, проходимости слезно-носовых канальцев и слезного мешка, длины, формы и проходимости носовой части СНК и т.д.
ВАЖНО: Не существует теста, который бы одномоментно позволял объективно оценить все эти факторы. Чрезвычайно распространенный флюоресциновый тест, на основании результатов которого врачи ставят диагноз: «непроходимость слезно-носового канала», практически не имеет клинической значимости и не позволяет определить, по какой причине и на каком именно участке СНК затруднен отток слезы.
Лечебно-диагностические процедуры
Для диагностики патологий СНК, определения участка непроходимости и выработки лечебной тактики нашим центром разработан и применяется комплексный подход. Он заключается в проведении комплекса последовательных процедур, одновременно являющимися и диагностикой и лечением данной патологии.
1 Этап: Визуальный осмотр
Необходимо провести дифференциальную диагностику. При наличии явных признаков постоянного слезотечения, необходимо исключить следующие патологии: заворот / выворот век, новообразование век, трихиазис, сильно выраженный дистихиазис, эрозия / язва роговицы, эктопическая ресница, хронический увеит, сильный экзофтальм, инородное тело конъюнктивы или роговицы. Все эти патологии вызывают усиление слезотечения вследствие контактного раздражения роговицы или рефлекторно, из-за болевого синдрома.
После исключения вышеперечисленных патологий, необходимо провести визуальный осмотр медиального угла глаза. Необходимо оценить глубину конъюнктивальной полости нижнего века; плотность прилегания канта нижнего века к поверхности роговицы; наличие, размер и форму слезных точек и т.д. (Рис 12, 13).
 |  |
| Рисунок 12. Осмотр медиального угла глаза с использованием налобного осветителя и увеличительной линзы. | Рисунок 13. Нормально развитая нижняя слезная точка у Бишона (показано стрелкой). Фотография под операционным микроскопом (увеличение х 5). |
2 Этап: Бужирование слезных точек и слезных канальцев, промывание СНК
Бужирование слезных точек и слезных канальцев – выполняется с использованием специальных зондов соответствующего диаметра. Для промывания СНК используют ирригационную канюлю для промывки слезного канала, соответствующего диаметра. Процедуру проводят под операционным микроскопом, под общей анестезией.
Проведение бужирования или промывания СНК под местной анестезией и без контроля увеличительной оптики, равно как и использование подручных инструментов (канюль, зондов) не приспособленных для этой манипуляции, не только значительно снижает эффективность процедуры, но и часто приводит к тяжелым осложнениям: разрыву слезных точек, слезных канальцев и повреждению слезного мешка.
Вначале проводят бужирование верхней слезной точки и верхнего слезного канальца, затем нижней слезной точки и нижнего слезного канальца, затем последовательно промывают слезные точки и слезные канальцы, и наконец, носовую часть слезно-носового канала (Рис 14,15). Процедура технически достаточно сложная и деликатная, однако, при правильной технике, абсолютно безопасна и нетравматична. Если в результате процедуры удается полностью промыть СНК и жидкость легко и свободно вытекает из слезных точек и носовой слезной точки, значительного уменьшения слезотечения удается добиться не менее чем в 75% случаев. Процедуру можно также провести повторно через 6-8 месяцев.
В случае установления полной непроходимости СНК (не удается промыть слезно-носовой канал) и усугубления клинических признаков заболевания: усиления слезотечения, развитие дерматита в области внутреннего угла глаза, сильный дискомфорт со стороны животного (беспокойство, расчесы и т.д.) рассматривается вопрос хирургического восстановления проходимости СНК.
 |  |
| Рисунок 14. Бужирование верхнего слезного канальца с помощью зонда. Фотография под операционным микроскопом (увеличение х 10). | Рисунок 15. При промывании нижнего слезного канальца с помощью ирригационной канюли, жидкость свободно вытекает через верхнюю слезную точку (показано стрелкой). Фотография под операционным микроскопом (увеличение х 10). |
3 этап: Хирургические процедуры
Хирургические процедуры включают в себя лечение атрезии слезной точки, хирургическое лечение дакриоцистита и дакриориноцистостомия (искусственное формирование слезно-носового канал в его носовой части).
Данные процедуры представляют собой сложные микрохирургические операции, проводимые под операционным микроскопом (Рис 16, 17). При дакриориностомии отдельные элементы операции проводят методом внутриносовой эндоскопии.
 |
 |
| Рисунок 17. Промывание слезного мешка через нижнюю слезную точку и ушивание кожного разреза. Фотография под операционным микроскопом, (увеличение х 5). |
По завершению основного этапа микрохирургической операции, обязательным элементов всех процедур по восстановлению нормального оттока слезы является катетеризация слезно-носового канала с длительным (до 1,5 месяцев) послеоперационным ношением имплантированного катетера (Рис 18, 19).
 |
| Рисунок 18. Серебристый карликовый пудель в защитном воротнике после двусторонней катетеризации СНК. |
 |
| Рисунок 19. Серебристый карликовый пудель до и после лечения по поводу непроходимости СНК. |
Дакриориноцистостомия (дакриориностомия) радикальная операция по восстановлению проходимости СНК, суть которой заключается в непосредственном соединении полости слезного мешка с носовой полостью. Таким образом, слеза попадает из слезного мешка сразу в носовую полость, минуя носовую часть слезно-носового канала. Дакриориностомия относится к операциям высшего уровня сложности, подобные операции у животных проводят только в нашем центре по разработанной нами уникальной методике. Ни в одной зарубежной или российской ветеринарной клинике таких операций не проводят.
Показаниями к проведению дакриориноцистостомии являются:
— постоянная, сильная эпифора вызывающая хроническое воспаление кожи (дермат) околоорбитальной области при неэффективности прочих методов лечения (бужирование, промывание и катетеризация СНК);
— рецидивирующий гнойный дакриоцистит;
— тяжелые травмы области слезного мешка;
— новообразования области слезного мешка, слезных канальцев , а также крупные опухоли в области медиальной спайки век.
Внимание: хотелось бы отметить, что во многих зарубежных учебниках по ветеринарной офтальмологии описана процедура сквозного прокола слезного мешка и носовых костей иглой большого диаметра, со стороны конъюнктивальной полости в сторону носа. В некоторых литературных источниках данную процедуру как раз и называют дакриориноцистостомией. Данная процедура не только абсолютно не эффективна и является по сути своей варварским, бессмысленным методом, но и смертельно опасна. При повреждении иглой крупных кровеносных сосудов носовой полости, можно вызвать кровотечение с летальным исходом.
5. ВЫВОДЫ
Патологии системы отведения слезы представляют собой серьезную проблему в ветеринарной офтальмологической практике. Несмотря на то, что непроходимость СНК всегда проявляется клинически одинаково, в виде эпифоры и «слезных дорожек», причины непроходимости СНК и методы лечения значительно отличаются между собой по сложности выполнения и потенциальной опасности для здоровья животного. Вдумчивое, кропотливое изучение особенностей анатомии, физиологии и патологии системы отведения слезы у животных, а также совершенствование методов лечения, позволяет специалистам нашего центра добиваться успеха в лечении этой непростого заболевания.
Автор статьи: Перепечаев Константин Андреевич. Дата публикации: 14.04.2015 г. Москва
Источник
