Защита печени после химиотерапии
Печень — наиболее крупный, сложный, выполняющий в организме большое количество функций, орган. Печень после химиотерапии орган, который подвергся максимальным негативным воздействиям. При этом затрагиваются такие функции, как участие в обмене веществ, обезвреживание токсинов и выведение с желчью различных веществ. Это происходит потому, что печень вначале является проводником противоопухолевого лекарственного средства, а затем включает функцию защиты от токсического воздействия этого же препарата.
Перед назначением курса химиотерапии лечащий врач обязательно назначает биохимический анализ крови. У пациентов, которые не работают на вредном производстве, не болели гепатитом и не злоупотребляют алкоголем, результаты такого анализа находятся в пределах нормы. При помощи этого же анализа выявляют и начальную стадию каких-либо нарушений, с этой целью до и после химиотерапевтического курса сдают кровь на ферменты и билирубин. Иногда по окончании химиотерапии эти показатели ухудшаются в 5 раз, но это не причина для волнений, поскольку печень обладает способностью к восстановлению своих поврежденных клеток, что и происходит обычно между курсами лечения.
Печеночная недостаточность
При выраженной печеночной недостаточности отмечаются отклонения в «биохимии» крови, наблюдаются желтушность кожи и слизистых, кровоизлияния на коже, сосудистые «звездочки». Данные симптомы говорят о поражении значительного количества печеночных клеток, что требует полной или частичной отмены химиотерапии. Во избежание таких явлений при назначении особо токсичных химиопрепаратов следует употреблять также и препараты, защищающие печень, лучше всего сделать это до начала лечения.
Гепамин
Благодаря научным поискам в настоящее время появилось эффективное средство нового поколения Гепамин, специально разработанное для лечения печеночных патологий, в том числе и таких опасных, как печеночная энцефалопатия и тяжелые формы циррозов.
Гепамин обладает способностью блокировать не только главные симптомы, но и непосредственную причину заболевания. Под действием данного препарата восстанавливается нарушенный обмен аминокислот, происходит нормализация обменных процессов, усиливается обезвреживающая функция печени. Побочных эффектов от применения данного средства не наблюдается. Поэтому, Гепамин включили в стандарты медпомощи онкологическим больным. В его состав входят натуральные биологически активные компоненты, произведенные во Франции.
Инозие Ф, Сирепар
При токсическом поражении печени продемонстрировал свою эффективность препарат Инозие Ф. Его принимают по две таб. 3 раза в день.
Для снижения негативного влияния на печень после химиотерапии применяют также Сирепар. Он способен в значительной степени смягчить удар, который оказывает «химия» по печени. Назначается он внутримышечно на протяжении 3 недель по 2-4 мл ежедневно. В сравнении со своим аналогом, носящим название Гептрал, Синепар более эффективен.
Урсофальк
Наибольших похвал гепатологов, т. е. докторов, специализирующихся на лечении заболеваний печени, добился препарат Урсофальк, прием которого выполняется по одной капсуле 2-3 раза в день. На сегодняшний день он считается лучшим, но применять его следует при действительно серьезных поражениях печени.
Эрбисол
Особым успехом пользуется разработанный на Украине препарат Эрбисол. Он эффективен при острых и хронических гепатитах, в том числе медикаментозных и токсических. Помимо этого, Эрбисол нашел применение в качестве гепато- и иммунопротектора при проведении химиотерапии.
Благодаря своему свойству защищать печеночные клетки от лучевого и химического воздействия, стало возможным использование более интенсивных способов лечения сильнодействующими средствами, а также облучение максимальными дозами без риска развития тяжелых побочных эффектов, проявляющихся в виде вегетативного, болевого и диспепсического синдромов, выпадения волос.
Способность восстанавливать иммунную систему является еще одним ценным качеством Эрбисола. Показанием к назначению Эрбисола служат развившиеся гепатиты печени после химиотерапии.
Фосфоглив
Фосфоглив является отечественным препаратом растительного происхождения, относящимся к новому поколению. Он способен восстановить нарушенную способность печени выводить вредные вещества. Назначают данное средство при гепатитах, жировых и токсических повреждениях печени.
Ропрен
Ропрен представляет собой новый российский препарат, предназначенный для защиты и восстановления пораженных клеток печени после химиотерапии. Он назначается по 3 капли одновременно с приемом пищи.
Преднизолон
Нельзя также обойти вниманием препарат Преднизолон, который, хоть и является гормональным, необходим при повреждениях печени после химиотерапии. Рекомендуется принимать его по 4-6 таблеток в день после еды, содержащей молочные продукты. Дополнительно с этим рекомендуется прием оротата калия, что необходимо для предотвращения потерь калия, которые влечет за собой прием преднизолона.
Если печень нуждается в экстренной помощи, в некоторых случаях назначается дексаметазон внутримышечно по 8 мг 1 или 2 раза в день.
Гепабене
Помогает восстанавливать печеночные клетки и препарат растительного происхождения под названием Гепабене. Он наиболее эффективен при длительных нарушениях биохимических показателей крови.
Гепаркомпозитум
Препарат обладает способностью оказывать защитное гепатопротекторное действие. С его помощью можно также снять интоксикацию. Назначается подкожное, внутримышечное или внутривенное введение препарата по 1 ампуле 1 -3 раза в неделю, побочные эффекты при этом не наблюдаются.
Галстена
Препаратом, восстанавливающим и нормализующим печень после химиотерапии, является также Галстена. Это лекарственное средство способно уменьшать размеры печени, которые под его влиянием могут сокращаться на 4 см.
Применяется Галстена при поражениях желчевыводящих путей и печени. Под ее действием улучшается переносимость жирной пищи, исчезает чувство тяжести справа, уменьшается и пропадает тошнота, вздутие живота, боли в правом подреберье, заметно улучшаются биохимические показатели крови.
Препарат не имеет побочных эффектов, принимается по 15-20 капель трижды в день через час по окончании приема пищи.
Эссенциале
Если биохимические анализы крови пациента еще перед началом лечения указывают на наличие нарушений, к перечисленным ранее лекарственным средствам добавляют препарат Эссенциале-Н. Длительность его приема составляет два-три месяца, при этом эффект от лечения может проявиться только спустя несколько недель от его начала. Принимают это средство по 2 таблетки 3 раза в день во время еды. Для ускорения результата препарат могут вводить внутривенно по 5-10 инъекций ежедневно.
Аналогичным образом действует препарат Эссливер Форте, который тоже защищает печень и уменьшает проявления лекарственной интоксикации.
Гепастерил
В случае тяжелой печеночной недостаточности назначают препарат Гепастерил А. Есть также другая разновидность лекарства — Гепастерил В, который наиболее эффективен при поражениях печени в результате химиотерапии, но он чрезвычайно дефицитен.
Гепастерил назначают по 500 мл путем внутривенно — капельного введения, со скоростью приблизительно 40 капель в минуту. Максимальную эффективность проявляет в сочетании с отечественным лекарственным средством — гемодезом, который применяют также способом внутривенно-капельных вливаний. Назначают гемодез по 400 мл в сутки ежедневно или через день, на курс отводится 5 таких процедур.
Креон
При поражениях печени и поджелудочной железы больным назначают препарат Креон. Данное средство рекомендуется принимать от 1 до трёх капсул во время еды, что значительно облегчает работу печени.
Все перечисленные выше лекарственные средства относятся к современным. Помимо них существуют хорошо знакомые, уже зарекомендовавшие себя в течение многих лет — метионин, кокарбоксила, АТФ, липоевая кислота, которые малотоксичны и менее дорогостоящи.
Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за
— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Источник
Химиотерапия «сажает» печень?
Химиотерапия по умолчанию является цитотоксическим (т.е. убивающим клетки) лечением. В первую очередь это относится к опухолевым клеткам, против которых и направлено лечение. Но, к сожалению, под удар попадают и быстроделящиеся нормальные клетки нашего организма, включая клетки крови (отсюда анемия и нейтропения), кожи, слизистой кишечника (поэтому возникают диарея и рвота) и волосяных фолликулов (начинается выпадение волос). Что касается печени, то она занимает центральное положение в метаболизме химиопрепаратов.
Можно ли предсказать гепатотоксичность?
К сожалению, в большинстве случае нет. В 95% случаев гепатотоксичность вызвана так называемой идиосинкратической реакцией [1]. Другими словами, это врожденная непереносимость конкретного лекарства. Эта реакция непредсказуема и не зависит от дозы.
А какие существуют факторы риска для остальных 5% случаев гепатотоксичности?
В первую очередь это касается самого пациента: пожилой возраст, женский пол, беременность, заболевания печени, количество принимаемых препаратов и сопутствующие заболевания. Если говорить про сам препарат, то здесь риски зависят от дозы и взаимодействия с другими лекарствами.
Как узнать, что у меня появились осложнения со стороны печени на фоне химиотерапии?
Все индивидуально и варьирует от одного человека к другому. В самых тяжелых случаях это может быть желтуха, тошнота и рвота, а также боли в правом подреберье. Чаще всего вы не будете чувствовать, что с печенью что-то не так.
Перед каждым циклом лечения пациенты всегда сдают биохимический анализ крови. В нем врачи смотрят кроме всего прочего и показатели функции печени: печеночные ферменты (АСТ – аспартатаминотрансфераза и АЛТ – аланинаминотрансфераза), общий билирубин и щелочную фосфатазу. В зависимости от того, насколько будут повышены эти показатели, врач может снизить дозу, отложить или даже в некоторых случаях полностью отменить химиотерапию.
Я решил не дожидаться следующего цикла и сдать биохимический анализ крови. У меня повысились уровни АСТ и АЛТ после химиотерапии. Нужно ли мне принимать какие-то препараты, например, гепатопротектор?
К сожалению, исследования показывают, что гепатопротекторы, в частности адеметионин, не снижают частоту развития осложнений при хронических заболеваниях печени [2]. Даже холестаз (застой желчи) лучше лечится с помощью урсодезоксихолевой кислоты. Из безусловных плюсов адеметионина ‒ отсутствие побочных эффектов.
Тогда почему врач все равно назначил мне адеметионин?
Несмотря на то, что адеметионин и не снижает частоту развития осложнений при хронических заболеваниях печени, он снижает уровень общего билирубина и печеночных ферментов (АСТ и АЛТ).
Это может понадобиться в том случае, когда снижение дозы или отсрочка химиотерапии несет больший риск для пациента с точки зрения прогрессирования опухоли, чем гепатотоксичность, но при этом уровни АЛТ, АСТ и/или общего билирубина не позволяют провести надлежащее противоопухолевое лечение в полных дозах.
К тому же, есть сведения о возможном антидепрессантном эффекте этого препарата, что, несомненно, поможет лучше справиться с эмоциональными переживаниями во время лечения опухоли и повышения показателей в биохимическом анализе крови на фоне терапии [3].
В интернете пишут и знакомые говорят, что печень можно «почистить» растительными экстрактами и маслами, лимоном, соками и многими другими средствами. Что вы скажете на этот счет?
Понятно, что существует достаточно много противоречивой информации. И сложно разобраться не только пациентам, но и врачам. Для начала стоит сказать, что печень – это самовосстанавливающийся орган. К примеру, максимально «безопасный» объем удаления печени составляет 80% [4].
К сожалению, достоверной доказательной информации в клинических исследованиях по поводу способов «очистки» печени не существует. К тому же, часто эти средства для «очистки» не являются такими уж и безвредными и могут сами метаболизироваться в печени. На фоне химиотерапии это может привести к плачевным последствиям, т.к. неизвестно что с чем будет взаимодействовать и как это в конечном итоге отразится на уровне химиопрепарата в крови со всеми вытекающими отсюда последствиями. Например, эффективность противоопухолевого лечения может снизиться, а токсичность увеличиться. Поэтому прием любой добавки, экстракта или иного средства, влияющего на печень, следует обсудить с лечащим врачом.
1. Lee W.M. Drug-Induced Hepatotoxicity // N Engl J Med. 1995. Vol. 333, № 17. P. 1118–1127.
2. Guo T. et al. S-Adenosyl-L-Methionine for the Treatment of Chronic Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS ONE / ed. Bruns H. 2015. Vol. 10, № 3. P. e0122124.
3. Sharma A. et al. S-Adenosylmethionine (SAMe) for Neuropsychiatric Disorders: A Clinician-Oriented Review of Research // J. Clin. Psychiatry. 2017. Vol. 78, № 06. P. e656–e667.
4. Kishi Y. et al. Three Hundred and One Consecutive Extended Right Hepatectomies: Evaluation of Outcome Based on Systematic Liver Volumetry // Transactions of the … Meeting of the American Surgical Association. 2009. Vol. 127. P. 171–179.
Авторская публикация:
СЛУЖЕВ МАКСИМ ИВАНОВИЧ
врач-онколог, химиотерапевт НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
Источник
Лекарственное поражение печени при проведении химиотерапии
Профессор Драпкина О.М.: – Мы сейчас, так сказать, переносимся, в проблемы онкологии. И помочь разобраться нам с лекарственными поражениями печени при проведении химиотерапии поможет как раз профессор Ларионова Вера Борисовна.
Профессор Ларионова В.Б.: – Лекарственные повреждения печени – это очень важная проблема развитых стран. Во-первых, высок удельный вес лекарственной гепатотоксичности в структуре острой печёночной недостаточности, здесь привожу данные зарубежных авторов. (Демонстрация слайда). Также серьёзные этические проблемы и финансовые расходы лечения этого осложнения, которые ложатся бременем не только для учреждения, не только в целом для здравоохранения, но и порой для семьи, в которой находится пациент. А так же, малоутешительны результаты до сих пор при развитии фульминантной печёночной недостаточности, обусловленной лекарственной гепатотоксичностью несмотря на то, что сейчас в арсенале врачей находятся и экстракорпоральные методы детоксикации и методы заместительной терапии трансплантации печени, летальность остаётся достаточно высока.
Что же такое — лекарственная гепатотоксичность в онкологии? Я хочу остановиться на этом понятии. Это процессы патологические, которые развиваются в печени при введении лекарственных препаратов, — хочу подчеркнуть, — в терапевтических дозах. Это очень сложная задача для врача потому, что при лечении онкологического пациента… в программы сопроводительной терапии, без которой сейчас невозможно представить себе лечение онкологического пациента, входит масса других лекарственных средств. А также это важный, лимитирующий фактор проведения противоопухолевого лечения.
Очень много лекарственных средств, в частности хим. препаратов, которые обладают генетической гепатотоксичностью. Хочу обратить ваше [внимание], вот здесь представлены препараты, которые часто дают лекарственную гепатотоксичность, но хочу обратить ваше внимание на то, что применение комплекса хим. препаратов усугубляет лекарственную гепатотоксичность. Вот я привела здесь одну из схем, которая достаточно часто используется в онкологии, и лекарственная гепатотоксичность при использовании этой схемы может достигать 80%.
Контроль органной токсичности полихимиотерапии очень важен. Это один из разделов изучения Международной ассоциации сопроводительной терапии рака, которая была организована в 1991-м году и ещё раз подчёркивает важность сопроводительной терапии в привлечении онкологических пациентов.
ВОЗ классифицируют более 20 видов побочных действий противоопухолевой химиотерапии и среди них выделяют и гепатотоксичность. Однако до сих пор остается много неразрешённых проблем. Одна из них – это отсутствие документальной регистрации гепатотоксичности при проведении химиотерапии. Также ведущие, научные общества, которые занимаются изучением лечения онкологических пациентов, здесь я представила, они также не представили практических рекомендаций по лечению гепатотоксичности.
Информация об элементах сопроводительной терапии при лекарственных поражениях печени в онкологии разбросана в специальной литературе, что создаёт большие сложности для врачей, которые занимаются сопроводительной терапией, в частности лечением органной или печёночной токсичности при использовании хим. препаратов. И вот, чтобы не быть голословным, я здесь привела trial поиска литературы, который касается исследований по лекарственной гепатотоксичности. И вот 0 исследований по запросу «гепатотоксичность, индуцированная химиотерапией». А также анализ базы данных проводимых исследований по нежелательным, серьёзным явлениям, [по] записи от 1958-го по 2007-е годы этот поиск проведён. И вот всего зарегистрировано около 37 тысяч случаев нежелательных побочных явлений, и только 26-50% для онкологических пациентов.
Чем же обусловлена лекарственная гепатотоксичность или гепатотоксичность противоопухолевых препаратов? Во-первых, это неизбирательность действия большинства цитостатиков, что сопровождается разнообразными поражениями печени, и сопровождается функциональными нарушениями различных органов. Естественно, при развитии того или иного осложнения, в частности гепатотоксичности, нарушаются протоколы лечения, то есть мы вынуждены прерывать курсы лечения, вынуждены редуцировать дозы препаратов. Конечно, это сказывается и на успехи самого онкологического заболевания. То есть итог – ухудшение результатов лечения. Таких работ достаточно много.
Другая проблема, которая существует при использовании хим. препаратов у онкологических пациентов. Что мы знаем о механизмах и патогенезе гепатотоксичности при химиотерапии? Механизмы лекарственного поражения печени – гораздо сложнее, чем мы себе это представляем. Вот здесь я представила наиболее важные моменты. Это нарушение метаболических процессов в гепатоцитах, токсическая деструкция субклеточных структур, индукция иммунных реакций, канцерогенез, нарушение кровоснабжения гепатоцитов и обострение ранее имевшегося гепатоцеллюлярного поражения.
В данной табличке представлены группы противоопухолевых препаратов, которые могут вызывать различные виды гепатотоксичности. К ним относятся алкилирующие агенты, и антиметаболиты, и производные нитрозомочевины, и противоопухолевые антибиотики. Так же это винкаалколоиды, производные платины, интерфероны, интерлейкины, гормонотерапия, а так же модные сейчас, современные таргетные препараты. И как вы видите, они в той или иной степени повреждают сам гепатоцит – основную клетку печёночную паренхимы.
И чтобы также не быть голословным, я здесь представила работу, достаточно новую, не одну, в которой очень чётко представлено, что при использовании хим. препаратов неоднократно усугубляется лекарственная токсичность, что сопровождается также вероятностью более частого летального исхода при развитии стеатогепатита.
Однако патогенез гепатотоксичности в онкологии при химиотерапии до сих пор остаётся неизвестным. Обсуждается очень много теорий в литературе, наиболее обсуждаемые вот эти теории. Это действия провоспалительных цитокинов самой опухоли, а также истощение системы детоксикации, системы глутатиона печени, взрыв оксидантного стресса и накопление активных кислородных метаболитов.
Следующая проблема. Как же диагностировать и оценить гепатотоксичность? Отсутствуют специфические биомаркеры для постановки диагноза лекарственного поражения печения при химиотерапии. Чувствительность традиционных функциональных проб очень низка. Они информативны лишь в диагностике имеющейся патологии, но малополезны в оценке метаболического и экскреторного потенциала печени, и врачу приходится порой очень задумываться, когда он встречается с лекарственным поражением печени. В чём же причина? Как поступить в данной ситуации? В клинике мы для оценки гепатотоксичности используем классификацию, которая предложена национальным институтом рака, в которой выделены 4 степени поражения печени в зависимости от изменений тех или иных биохимических показателей, как представлено в это табличке. Я не буду её комментировать, потому что при желании вы найдёте её в специальной литературе, она достаточно широко обсуждается.
В клинике, всё-таки, в первичной диагностике лекарственных поражений печени мы чаще всего используем вот эти критерии диагностики, которые были представлены ещё в 90-х годах Советом международных медицинских научных организаций, до сих пор не претерпели каких-либо изменений. И особенность этих критериев заключается в том, что здесь нам не нужно никакого специального инструментального исследования, и учитываются лишь абсолютные значения активности ферментов. Хочу только подчеркнуть их относительные величины к высшей границе нормы. В зависимости от этого выделяют гепатоцеллюлярные поражения, холестатические поражения и смешанный тип поражения.
Мониторинг АЛТ, как метод диагностики в онкологии при лекарственной гепатотоксичности, всё-таки имеет право на существование. Здесь я представила достаточно новую работу, где показано, что чувствительность, специфичность и диагностическая точность достаточно высоки. Но этот метод имеет и свои ограничения, потому что мы знаем, что повышение трансаминаз больше 3 норм отмечается у 1% пациентов при использовании плацебо. Мониторинг АЛТ не позволяет нам идентифицировать идиосинкразические реакции, которые наиболее часто мы отмечаем при использовании хим. препаратов. И режим мониторинга АЛТ часто нарушается в реальной клинической практике.
Следующая проблема, которая стоит перед специалистами-онкологами, которые занимаются лечением, которые используют химиотерапию в лечении онкологических пациентов – как же «защитить печёночную клетку» при химиотерапии? Как же выбрать гепатопротектор? Выбор гепатопротектора должен основываться в первую очередь на принципах доказательной медицины. Это наша точка зрения. Я хочу сегодня остановиться на препарате гептрал или адеметионин, который имеет широкую доказательную клиническую базу, востребован и широко применяется в онкологической клинике. Вот здесь ссылка «уровень доказательности» I при алкогольном циррозе, то есть по общей смертности и смертности от заболеваний печени. Также «уровень доказательства» I у гептрала при эффективности воздействия на показатели биохимические у больных пациентов с холестазом. Это достаточно большое исследование на большом количестве пациентов. А также «уровень доказательности» II при оценке эффекта гептрала при астении и усталости тоже на большом количестве пациентов.
Почему мы говорим об S-адеметионине или о гептрале? Это физиологический метаболит, дефицит которого наблюдается при всех патологиях печени, в том числе при гепатотоксичности. Он выполняет важную роль в метаболических процессах, реакциях трансметилировании, транссульфировании, аминопропилировании. Назначая гептрал, врач всегда предполагает его детоксикационный эффект, антиоксидантный, антидепрессивный, нейропротективный, регенерирующий, холеретический и холекинетический эффекты.
Каковы же преимущества гептрала перед другими препаратами целенаправленного действия на печёночную клетку? Это достаточная абсорбция, естественный метаболизм при патологии печени – наличие эффекта первого прохождения через печень и отсутствие токсичности. Немножечко поясню. Очень часто, открывая инструкцию, пациент видит, что при пероральном приёме лишь 5% обладает биодоступностью. Да, действительно, вы должны объяснить пациенту 5%, потому что 95% этого препарата непосредственно включается в метаболизм в печени. Выраженная способность предупреждать или нейтрализовать образование высокоактивных повреждающих соединений, снижать воспаление, подавлять формирование соединительной ткани, стимулировать процессы регенерации – это реакция аминопропилирования. И наличие двух форм применения, что тоже очень важно, особенно в онкологии для достижения быстрого эффекта, потому что у онколога порой не бывает времени для того, чтобы не продолжить химиотерапию этой серьёзной болезни.
Как же применять гептрал у онкологических пациентов при проведении химиотерапии? Это парентеральное введение, пероральный приём, ступенчатая терапия, и комбинация внутривенного и перорального способов применения для того, чтобы ускорить эффект действия данного препарата. И гептрал в программах сопроводительной терапии в онкологии при лекарственных поражениях печени обладает лечебным и профилактическим эффектом, повышая эффективность химиотерапии, а так же антидепрессивный эффект и лечение разных форм печёночной энцефалопатии. Улучшение субъективного состояния и изменения качества жизни пациентов, потому что это очень важно, немножко позже я скажу об этом.
Каковы же проблемы ещё, которые встают при развитии гепатотоксичности при химиотерапии? Профилактика или лечение – какой же подход выбрать, какой оптимален? И вот я хочу представить наш опыт в практику врача-онколога. Во-первых, при развитии гепатотоксичности нам приходится снижать дозы цитостатиков при критерии, которые представлены ВОЗ. Но не всегда в практике мы придерживаемся этого, особенно если брать больных гематологического профиля в онкогематологии, когда есть первичное поражение печени, когда мы можем подарить шанс на излечение нашему пациенту.
Рациональный подход к предупреждению гепатотоксичности лекарственных средств при невозможности их отмены – предшествующее или одновременное назначение препарата гептрал. Предшествующее или одновременное назначение гептрала у многих пациентов позволяет проводить полноценные протоколы химиотерапии, не изменяя их режимов, не изменяя их доз. И вот здесь показана в этой работе, достаточно недавно эта работа опубликована, показана эффективность профилактического использования адеметионина на больных онкологического профиля. Здесь больные, которые имеют раковую опухоль толстой кишки, использовалась FolFox-терапия, которая включала фторурацил, оксаплатин, лейковарин и элоксатин. И показано, что у пациентов, которые принимали адеметионин в дозе 800 миллиграмм, профилактически у них ни одноного пациента не было отмены терапии, и лишь у 11% пациентов был отсрочен курс, если сравнивать с группой, у которой адеметионин не использовался в качестве профилактики. И снижение доз также было значительно меньше у пациентов, которые получали адеметионин.
Назначение гептрала «по факту печёночной токсичности» целесообразно для препаратов с низкой вероятностью развития гепатотоксических реакций (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, статины), которые наши пациенты достаточно часто получают в программах сопроводительной терапии.
И схемы применения адеметионина целесообразны по «факту гепатотоксичности». Для достижения быстрого и стойкого результата схема применения предусматривает внутривенное капельное введение в высокой дозе, — хочу подчеркнуть,- до 1600 миллиграмм в вену в сутки, до устойчивой нормализации функционального состояния печени с последующим переходом на пероральный приём в стандартной дозе 800 мг/сутки. Здесь за неимением времени, ограничение времени я не представила, у нас очень много случаев использования данного режима у пациентов, у которых выраженная гепатотоксичность, когда трансаминазы повышались иногда в 20-30 раз при использовании уже современных схем препаратов.
Говоря о гепатотоксичности, я не могу остановиться и не сказать о печёночной энцефалопатии. Мы знаем, что печень – это центральный орган образования и обезвреживания аммиака, и развитие печёночной энцефалопатии – это комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, которые возникают в результате печёночной недостаточности и портосистемного шунтирования крови. То есть мы знаем, что наши многие пациенты получают амбулаторную химиотерапию, и при развитии печёночной комы, печёночной энцефалопатии, мы обязаны этих пациентов госпитализировать в стационар, потому что это возможно излечить и дать шанс больному продолжить полноценную жизнь. Говоря о печёночной энцефалопатии, хочу особое внимание обратить на минимальную печёночную энцефалопатию, которая регистрируется у 85% пациентов. Как я уже говорила, что наши пациенты многие получают амбулаторную химиотерапию, и это развитие минимальной печёночной энцефалопатии, которая требует специальных тестов диагностики, которые не всегда используются в клинике, она может быть стадией – предвестником развития клинически выраженной печёночной энцефалопатии. И психические нарушения, которые возникают у пациентов, мы очень часто говорим, пациент, который получает химиотерапию, у него меняется характер, он становится скверным. Это может оказывать отрицательное влияние на качество жизни пациентов.
Терапия минимальной печёночной энцефалопатии остаётся предметом дискуссий. Здесь я привожу схему, которую мы используем при лечении наших пациентов. И при хронической печёночной энцефалопатии в период ремиссии, также необходимо принимать курсовые дозы, которые режимы, и длительность приёма определяется врачом, который с данным пациентом работает.
И необходимо, хочу призвать всех врачей, разрабатывать стандарты сопроводительной терапии и создавать междисциплинарные протоколы профилактики гепатотоксичности при химиотерапии в Российской Федерации, потому что их нет, а тема очень актуальна. Это приведёт к повышению эффективности лечения онкологических пациентов.
И хочу предложить всё-таки вопросы для дискуссии. Это алгоритм обследования при лекарственной гепатотоксичности, выбор гепатопротектора, схемы применения гепатопротекторов, лечение по «факту» или профилактическое назначение гепатопротекторов, терапия хронической лекарственной печёночной недостаточности, и терапия минимальной печёночной энцефалопатии.
Благодарю за внимание!
Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое, Вера Борисовна! У нас ещё 7 минут, и вам пришли вопросы. Можно ли назначать химиотерапию пациентам с высоким уровнем трансаминаз на фоне вирусного гепатита?
Профессор Ларионова В.Б.: – Вопрос сложный. Я думаю, что вы не будете на фоне высоких трансаминаз назначать. Во-первых, причина повышения трансаминаз. Обусловлена она самим вирусным гепатитом или она обусловлена всё-таки воздействием хим. препаратов? Это очень важно, потому что порой я сама занимаюсь химиотерапией гемобластозов, и порой мы пациенту проводим сначала противовирусную терапию, проводим применение гепатопротекторов, а потом назначаем уже химиотерапию, потому что риск огромный потерять пациента на фоне лечения. У нас есть такие пациенты, достаточно много, особенно в гематологии.
Профессор Драпкина О.М.: – Вопрос по поводу гептрала: во время или после химиотерапии?
Профессор Ларионова В.Б.: – Это вопрос дискутабельный. Я уже сказала, у нас есть свой опыт уже ведения этих больных. Если больной относится к группе риска, мы этим пациентам даём на фоне химиотерапии гептрал – обязательно. У нас это уже отработано.
Профессор Драпкина О.М.: – Есть ли противопоказания у пациентов с онкологическими заболеваниями в применении гептрала?
Профессор Ларионова В.Б.: – Нет.
Профессор Драпкина О.М.: – Нет. И последний вопрос: какая группа препаратов для химиотерапии требует наиболее пристального мониторинга поражения печени?
Профессор Ларионова В.Б.: – Я вот показала те препараты, которые уже генетически имеют токсичность. К ним относятся метотрексат, циклофосфан, препараты платины, а также полихимиотерапия. И вот мы уже наблюдали таргетные препараты, в частности препарат велкейд, когда мы у пациентов из группы риска, пациент, который был курильщиком, который принимал алкоголь, у него трансаминазы зашкаливали уже после первого курса велкейда. Мы ему провели лечение гептралом, но это заняло, больной с миеломной болезнью, достаточно длительно, где-то около трёх недель, но в последующем, мы немного редуцировали дозы велкейда, изменили режим, но продолжили на фоне гептрала и сейчас он проводит трансплантацию с успехом этот пациент.
Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое, Вера Борисовна! Спасибо!
Профессор Ларионова В.Б.: – Пожалуйста!
Источник
